以上所写内容真实有效，如有虚假情况，本人愿意承担法律责任。
柳州市死亡证明范本（《居民死亡证明书》）
编号：__________
居民死亡证明书
根据《中华人民共和国居民死亡登记管理条例》的规定，我单位确认以下死亡事实：
一、基本信息：
1. 姓 名：______________
2. 性 别：______________
3. 出生日期：____________
4. 户籍地：______________
5. 家庭住址：____________
6. 死亡日期：____________
7. 死亡地点：____________
二、死因及相关情况：
1. 死 因：_____________
2. 具体情况：______________（包括疾病名称、从发病至死亡的时间、主要治疗情况等）
三、证明机构及人员：
1. 证明机构：_____________
2. 证明人员：_____________
四、其他补充信息（如有）：
________________________________________________
________________________________________________
特此证明。
证明机构：______________ 日期：______________
（盖章） （签名）
注：本证明书一式两份，经认证后一份交当地居民（户口）管理机构，另一份存档。
以上所写内容真实有效，如有虚假情况，本人愿意承担法律责任。
受理机构：____________ 日期：_____________
（盖章） （签名）